合肥世纪精信机械制造有限责任公司“9·1”机械事故调查报告内容
2022年9月1日，合肥高新区明珠大道和云竹路交叉口，合肥世纪精信机械制造有限责任公司钣金分厂发生了一起机械伤人事件，导致一人死亡。
为弄清事故缘由,明确事故归属,总结事故教训,依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的指示,在高新区管委会许可下,组建了合肥世纪精信机械制造有限责任公司“9•1”机械伤害事故调查团,该调查团由合肥高新区应急局主导,并吸纳了合肥高新区纪监工委、总工会、柏堰管委会、肥西县公安分局桃花派出所等机构的成员参与,主要职责是展开事故调查工作,此外还聘请了安全生产领域的专业人士加入调查团队。
调查团队秉持客观细致、遵纪守法、客观公正、追求成果的态度，经由实地勘察、文献查阅、人员访谈、综合研判，掌握了事件发生的过程、缘由、涉事人员伤亡状况以及直接造成的经济损失数额，明确了事件的本质和责任归属，现将相关内容汇报如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
合肥世纪精信机械制造有限责任公司是重庆世纪精信实业(集团)有限公司的全资附属企业，具备独立法人资格，该公司成立于2007年04月24日，其注册地点在安徽省合肥市高新区柏堰科技园天竹路6号，法定代表人是徐斌。公司主要业务是为国内家电行业和汽车行业供应钣金制品、塑料注塑产品、表面处理服务、电热元件以及线缆组装等物料，公司拥有两处自有生产场地，同时租用格力企业两处厂房，2021年实现产值大约14亿元，获取利润约4000万元，公司现有职员数量大约1100名。
公司设有13个分支单位，包括总经办、财务部门、销售结算部门、成本审计部门、采购部门、生产部门、品质部门、钣金分厂、注塑分厂、开卷剪板中心、注塑一分厂、注塑二分厂以及燕美子公司，这些单位根据各自任务划分出不同的小组，例如总经办配置了环境安全小组，钣金分厂配置了点焊小组，生产相关的单位还设置了班组，此次意外事故涉及的正是钣金分厂的点焊小组。
（二）事故单位安全管理情况
合肥世纪精信公司现任法人代表徐斌，长期未在合肥办公，公司内部管理遵循总经理负责制，王伟担任总经理职务，该任命系2021年2月由重庆世纪精信实业(集团)有限公司正式下达，旨在全面主导合肥世纪精信公司的整体运营工作，其作为公司核心负责人，承担主要管理职责。
合肥世纪精信公司里，负责安全的领导是副经理袁羚，同时他也是公司的安全总监，2020年10月19日，合肥世纪精信公司发布通知，让袁羚担任公司副总经理，他主要负责管理行政、人事、安全、后勤这些事务。
合肥世纪精信公司设有安全生产委员会，作为公司安全生产的协调部门，由公司副总经理、安全总监袁羚担任委员会主任职务，安全生产管理机构隶属于总经办，具体为环境安全科，胡军自2018年起担任该科科长，公司内部共有专职安全人员6名，兼职安全人员4名。合肥世纪精信企业确立了若干安全规章，包括管理规范、人员培训方案和作业准则，还规划了事故应对措施，并于2021年9月成功达到了三级安全生产标准化水平。
（三）事故设备相关情况
这台事故设备是用于0083盖板机械手冲压M1工序的自动化冲压线,这条冲压线主要包含3台315吨开式冲床,1台集送料、剪切功能于一体的设备,以及5台悬挂式三轴机械手,它们都安放在钣金分厂加工区的东南位置,整体平面布局如图1所示,现场的关键设备见图2。
图1
图2
这条生产线配备的是一种悬挂式三轴机械臂，由苏州可双智能科技有限公司制造，于2020年开始运作。这个机械臂包含机身、直线轨道、滚珠螺杆、变速装置、同步传动带和真空吸附器等部件，以电力和压缩空气为能源，能够在X、Y、Z三个方向上执行平动或垂直移动。这条生产线的操作流程（参照图2从右至左排列）具体包含以下步骤：
第一个机械臂把物料搬运到首个开放式冲压机的模子里对准位置，同时发出指令，冲压机滑块便降落启动压制，该机械臂随即返回前一个工位等候，待冲压机滑块回到顶部时，系统发出信号，第二个悬挂式机械臂开始运作，将物料从料架取走，接着第三个悬挂式机械臂将物料送到第二个冲压机的模子里对准位置并发出指令，该冲压机开始压制，按照这个步骤持续生产，直到最终工序完成。现场没有发现机械手本身配备的安全保障装置，其构造情况参见图3。
图3
（四）企业存在隐患整改情况
合肥世纪精信企业于二零二零年对厂区制造设施实施了技术革新，二零二零年岁末冲压自动化设施开始运作，但未执行相关安全生产同步进行的相关工作。
2022年2月10日，公司环境安全科进行了专项安全检查，结果发现钣金分厂自动化设备缺少安全防护设施，环境安全科负责人胡军随即通过电子邮件通知钣金分厂负责人万春年以及钣金分厂专职安全员袁贵，要求立即进行整改，同时抄送了公司总经理王伟和副总经理袁羚，得知此事后，车间部门迅速在冲压设备上安装了声光报警装置，然而并未依照标准规范来设置全封闭式的安全护栏。
二零二二年四月，合肥世纪精信企业请了安全技术第三方组织安徽和瑞安全技术咨询有限公司，帮其审视安全生产情形，这便是和瑞公司。二零二二年六月，和瑞公司把审视结果告诉了合肥世纪精信企业。在它递交的《合肥世纪精信机械制造有限责任公司安全情形审视报告》里，对于机器人工作区域缺乏封闭式防护的毛病，提出了修正意见。
2022年4月18日，柏堰科技园管委会借助外部安全管理单位合肥玉成安全工程师事务有限公司，对园区内关键企业实施外部安全审查，审查期间指出合肥世纪精信公司钣金分厂冲压区域安全防护围栏存在缺失，形成安全隐患，并立刻发出书面警示，责令合肥世纪精信公司迅速纠正，合肥世纪精信公司于2022年4月和6月期间，在钣金分厂的冲压设备正面装置了光电报警装置、光栅感应设备以及可移动围栏，然而并未执行完全封闭式隔离措施。
2022年7月15日，柏堰科技园管理委员会再次对该公司开展复查工作，发现该公司对于4月18日检查时指出的问题并未完全整改到位，厂区内部同类风险依然存在；7月28日，柏堰科技园安全生产委员会办公室约见该公司，强调要求其必须认真履行管理职责，迅速排除风险隐患，并且将风险情况通报给高新区应急管理机关。
2022年8月17日，高新区应急管理局针对柏堰科技园反映的合肥世纪精信公司存在安全隐患的问题进行了安全生产执法检查，当场发放了责令限期整改通知书，编号为合高应急责改036号，责令该公司在2022年9月12日前完成整改工作。
合肥世纪精信企业从2022年8月19日起着手为钣金分厂的冲压机械加装防护设施并配置门机联动装置，钣金分厂部分机械手臂生产线已配备门机联动设备与安全围栏，不过出事那台设备尚未彻底完成更新改造。
2022年8月31日，该设备的主要操作人员曹克江休假，由钣金分厂点焊科的负责人黄小磊临时负责工作，2022年9月1日，发生了意外事件，黄小磊的头部遭到机械臂的撞击，不幸当场身亡。
（五）现场勘验情况
根据实地查看，这台冲压自动化设备只在正面装置了一条高度约1米的可移动围栏，这个围栏没有固定在墙上，工作人员能够随意进入工作范围（参见图4）；
图4
生产线的两端配备了光感报警设备，设备剩余部分没有设置防止人员进入危险区域的安全屏障，现场没有发现显著的安全警示标识和劳动防护提示标识。
图5
其余方位及机械臂均未配备光感警示设备，防护围栏与光感警示设备未实现与压力机、机械臂等的安全联动，当光感警示设备遭人体接触时，该设备仅能发出警示音，无法令压力机与机械臂停止作业。
开式压力机和机械手都设有按钮区域，该区域内的控制装置种类齐全，运作状态正常没有损坏。压力机的控制区域里安装了需要双手配合使用的控制装置和紧急停止装置，机械手的控制区域也安装了紧急停止装置，出事时，机械手的控制区域里的选择操作模式装置处于联动模式，压力机和机械手的紧急停止装置都没有被触发（见图6）。
图6
（六）事故有关人员情况
万春年目前担任生产总监职务，主管家用钣金制造、商用钣金制造以及开卷剪板中心的生产事务，同时负责管理公司钣金分厂的整体运营，涵盖生产安排、产品交付、质量监控和安全生产等环节，落实公司制定的安全管理制度，并监督开展具体的安全教育、技能培训以及隐患处理工作。
邹明担任钣金分厂工程科科长，负责管理公司内冲床、点焊机、机械手、油压机等设备的维修与保养工作，同时承担设备安全设施安装、维护及维修任务，还具体执行需要改造的设备设施的安装与整改方案。
袁贵，目前担任钣金分厂车间的专职安全管理人员，他负责巡视生产区域内的潜在危险区域，安排对老员工和新员工进行安全操作规程的指导，汇总并处理工作场所出现的各类风险问题，同时纠正工人的违规操作方式。
（七）安全生产专项整治三年行动落实情况
柏堰管委会拟定安全生产集中整治三年计划，清楚列出核心治理事项和职责划分，反复组织会议，就安全生产集中整治三年计划展开安排。该计划实施期间，检查了582家经营主体，合计根除了830项风险隐患。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故经过及应急救援情况
2022年9月1日下午14点55分前后，钣金分厂东边0083盖板机械手冲压M1工位的冲压自动化设备，因原料未置放妥当，导致生产环节出错，钣金分厂点焊科科长黄小磊（当时负责0083盖板机械手冲压M1工位冲压自动化设备操作）在无人看管时，没有按下设备紧急停止装置，违规进入冲压设备内部，围绕故障设备进行检查或操作，着手处理异常情形，当机械手启动运作时，黄小磊被机械手撞击头部，当场身亡。
下午两点五十五分，开卷剪板中心负责人周其波途经现场，目睹了事件发生，看到黄小磊瘫倒在地并且身上淌着大量鲜血，他马上拨打了急救电话，同时向直属上级进行了汇报。
15时20分，120急救车随车救护人员对黄小磊进行急救；
下午三点二十五分，救护队抵达现场后确认黄小磊已经离世，经查，致死原因为“机械意外”。
（二）事故信息报送及应急处置情况
9月1日15时40分前后，事故发生当天，公司总经理王伟正于重庆执行公务，公司副总经理袁羚通过电话向柏堰管委会通报了事故详情，并责令钣金分厂即刻停工。与此同时，环境安全科长胡军也拨打电话向高新区应急管理局汇报了事故情况。
九月份第一日十六时二十分前后，高新区应急管理局有关负责人、柏堰科技园管理委员会相关干部、肥西县桃花公安分局负责人抵达事故地点，他们向合肥市应急管理局值班处通报了事故情况，并且着手处理相关应急事务。
九月二日，高新区管理委员会召集了辖区内三十五家从事机械制造与加工行业的公司主管，于合肥世纪精信公司的意外发生地举行了一次安全警示会议，市安全生产委员会办公室的副主任兼市应急管理局的副局长车学清指示要立刻启动事故的查办工作，目的是彻底弄清事故的来龙去脉。高新区党工委某成员兼管委会副负责人周国祥指出，各公司需触类旁通，仔细实施风险隐患检查，履行单位安全职责，防止一切性质恶劣的事端出现。
（三）事故善后情况
合肥世纪精信企业同黄小磊的家人商定妥当，拨付黄小磊的亲属现金二百一十万元整。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员信息如下：黄小磊，男性，现年四十岁，出生于1982年，籍贯安徽亳州，曾在合肥世纪精信公司钣金分厂点焊科担任科长职务。
（二）参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）、《工伤保险条例》等相关规范，事故直接造成经济损失约人民币210万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
黄小磊担任车间管理者，对安全不够重视，没有戴安全帽，在没有人看管时，他违规进入自动化冲压机的危险地带，这是引发事故的直接因素。
（二）间接原因
合肥世纪精信公司没有依照规定标准安装安全隔离设施；没有要求员工认真遵守本企业的安全生产条例和作业规范；没有运用技术手段或管理方法，未能迅速察觉并排除潜在的事故风险；没有配备符合国家标准或行业规范的防护装备，也未指导员工依照规定穿戴和操作。
（三）事故性质
根据事故调查组的确认，合肥世纪精信公司发生的“9·1”机械伤害事件，确认为一起因生产安全责任造成的事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
黄小磊没有戴安全防护设备，在缺乏看管的状态下，擅自闯入自动化冲压机的危险地段引发事件，对此承担主要责任，因为他因事件死亡，所以不再追究他的责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
合肥世纪精信公司没有依照规定安装防护屏障；没有要求员工认真遵守本单位的安全生产规定和操作方法；没有运用技术手段或管理方法，未能及时察觉并排除安全隐患；没有配备符合国家或行业标准的劳动防护用具，也没有监督和指导员工按规范佩戴使用，对这起事故承担了主要责任，触犯了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款以及第四十五条的内容，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）点的条款，建议高新区应急管理局对其进行行政处分。
（三）建议给予行政处罚的人员
王伟是合肥世纪精信公司的负责人，负责公司的整体运营和管理工作，同时也是安全生产的主要负责人，但他没有切实履行安全生产的管理义务，也没有及时排除生产中的安全隐患；事故的发生他有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）条的规定，建议高新区应急管理局对他实施行政处罚。
袁羚是合肥世纪精信公司的副行政主管，同时负责安全事务，她没有切实执行国家规定的安全生产管理任务，也没有推动或监督公司内安全隐患的整改，未能及时排除可能引发生产事故的危险因素；这起事故的发生她需要承担相应责任，她违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）、（七）条中的相关条款，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的条款，建议高新区应急管理局对她实施行政处分。
万春年，合肥世纪精信公司生产总监兼钣金分厂厂长，未能切实执行安全生产管理法规，未推动并监督公司安全隐患的整改，也未迅速排除生产中可能发生的事故风险；此事故的发生他需承担相应责任，其行为触犯了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）、（七）条条款，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条条款，建议高新区应急管理局对其施以行政处罚。
胡军是合肥世纪精信公司环境安全科的负责人，他没有切实执行安全生产管理的法律要求，没有推动和监督企业内部安全隐患的整改，也没有迅速消除可能引发生产事故的危险因素；对于这起事故的发生，他需要承担相应的责任，他的行为触犯了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）、（七）条的内容，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的条款，建议高新区应急管理局对他实施行政处罚。
邹明，合肥世纪精信公司钣金分厂工程科科长，未能切实执行安全生产管理规定，也未迅速排除生产中的安全隐患；事故发生时他需承担相应责任，触犯了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）、（七）条内容，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条条款，建议高新区应急局对其实施行政处罚。
袁贵是合肥世纪精信公司钣金分厂专职安全管理人员,他没有切实执行安全生产管理规定,也没有迅速排除生产中的安全隐患；他没有察觉并阻止工人的违规操作,对于事故的发生承担相应责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第3、5、7条条款,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条条款,建议高新区应急管理局对他实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
合肥世纪精信公司必须严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《安徽省安全生产管理条例》等法规的要求，合理建立安全管理组织，明确企业所有员工的安全生产责任分工，并认真执行到位。
合肥世纪精信公司需增加安全作业方面的资金支持，依据标准做法在设备输送、旋转等存在风险的地方装置安全隔离设施，对于已经识别出的安全威胁需强化监管，在存在重大风险的操作设备上安装醒目的警示标识；针对检查出的不安全状态，要指定专人负责，划拨专门款项，按时完成整改工作。
合肥世纪精信公司需切实组织事故警示活动与教育培训，着重强化企业管理者的安全理念，进一步加强对工作场所员工违规操作的监察力度，对于违反安全规章制度及操作规范的举动，应实施严格手段，为工作人员配备符合国家或行业规范的防护用具，并监督、指导工作人员依照规定佩戴和运用。
合肥世纪精信企业务必依照四不放过要求，深入吸取事件经验，着手进行事件修正审视活动，把审视成效以书面形式递交给地方管理机构及安全监督单位。另外，还需将副本呈送至更高层级单位重庆世纪精信实业(集团)有限公司。
柏堰科技园管委会必须认真总结事故教训，全面推动本区域安全隐患的查找和治理，强化对企业情况的监督，加大生产场所的检查力度，要求各公司严格执行安全规定，迅速发现并清除设备设施的不安全因素，同时纠正人员的不当操作，真正有效避免生产过程中的意外事件。
合肥世纪精信机械制造有限责任公司
9.1机械伤害事故调查组
2022年10月19日
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